一、事故相关人员情况
1.李某，男，53岁，江苏启东人，天某公司泥工班组负责人。
2.徐某俊，男，56岁，江苏射阳人，天某公司工人，负责工地装修材料搬运。
3.陈某菊，女，49岁，贵州关岭人，天某公司电梯操作工，持有建筑施工升降机司机操作资格证，负责8#楼西侧室内电梯升降操作。
4.葛某辉，男，58岁，江苏启东人，天某公司新进工人。
二、事故发生经过和救援情况
2024年1月1日晚，徐某俊因要加班搬运装修材料，就向陈某菊索要了8#楼西侧单元室内电梯按钮面板罩锁钥匙在加班时升降电梯使用。1月2日5时53分，徐某俊打卡进入工地来到8#楼，并升降电梯将其他一同进入工地的工人送至不同楼层。6时01分，李某带着新进工人葛某辉来到8#楼并让葛某辉在门厅外等候，自己则打开电梯1层层门并进入。6时03分，陈某菊进入工地来到8#楼，联系徐某俊要求归还了钥匙。在门厅外等待许久的葛某辉无法联系到李某，就向陈某菊等人求助帮忙寻找。陈某菊等人也未能联系上李某，遂向项目部报告，项目部发动人员一起寻找。7时55分，李某被发现倒在8#楼西侧负一层电梯井坑内，现场人员将其抬出，并拨打了“120”，“120”人员到场后宣布李某已死亡。
三、勘察调查及鉴定情况
（一）现场勘察情况
图1 事发现场位置图
1.事故现场位于项目工地8号楼西单元一楼门厅入口室内电梯处。该幢楼宇门厅入口面朝北，门厅还未进行装修，电梯位置无照明设施。一层电梯入口位于门厅右前侧，一层地面距电梯井坑底部高度为6.75米（见图1）。
图2 电梯按钮罩锁
图3 电梯内部情况
2.电梯轿厢内满铺有保护用胶合木板，电梯楼层操作按钮外有一个自制面板罩锁（见图2）。电梯轿厢角落里有简易操作台，地面上留有一把塑料扫帚（见图3）。
（二）安全管理情况
天某公司提供了由开发单位、昆山迅某电梯公司（电梯安装单位）、装配公司及天某公司于2023年12月5日签署的四方电梯临时使用协议书，协议书明确电梯使用过程中应派持有《电梯司机操作证》的专人看守，天某公司安排了陈某菊进行电梯运行操作和管理。经调查，1月1日，李某安排徐某俊加班进行8号楼装修材料搬运前，未向天某公司相关人员报备工人加班情况，天某公司施工管理不到位，未统筹协调电梯操作工、现场工人等人进行夜间材料搬运。当日徐某俊向陈某菊索要8号楼西侧电梯面板钥匙用来操作电梯，加班结束后也未及时归还钥匙。次日徐某俊进入工地后自行再次操作电梯进行工人运送。事发后现场人员整理李某遗物时，发现其携带的一串钥匙中有一把通用的电梯维修三角钥匙，天某公司未及时发现非专人操作电梯和李某私配维修钥匙的行为。
（三）死伤者鉴定情况
1.复旦大学尸体检验发现：右肩关节活动异常；右侧肋骨多发骨折；双侧胸腔积血；右肘关节活动异常；右腕关节畸形；全身多处擦挫伤。综合分析认为，李某死因符合胸部闭合性损伤。
2.上海市公安局浦东分局于2024年1月3日出具的《居民死亡确认书》描述死亡原因为胸部闭合性损伤。
（四）技术勘查分析
事故调查组邀请特种设备专家进行现场勘查和技术分析，综合分析意见如下：
1.涉事电梯于2023年11月30日进行检验，结论为合格，符合GB/T7588.1-2020《电梯制造与安装安全规范 第一部分：乘客电梯和载货电梯》的规定要求。
2.涉事人员在现场使用电梯的过程中，安全意识缺失，违规操作，擅自用三角钥匙开启一层层门，导致坠落事故的发生。
（五）综合分析
经现场勘查和调查取证，结合专家技术分析综合判断：事发时，徐某俊正操作电梯运送工人上楼，电梯轿厢未处于一层。李某违规使用三角钥匙打开电梯一层层门，未确认电梯轿厢位置情况下进入电梯，失足踩空导致事故发生。
四、人员伤亡和直接经济损失情况
（一）死亡人员情况
李某，男，53岁，江苏启东人，天某公司泥工班组长。
（二）事故直接经济损失
事故造成直接经济损失共270万元。
五、事故发生原因和事故性质
（一）事故发生的原因
1.直接原因
李某安全意识淡薄，缺乏电梯使用常识，违规使用三角钥匙打开电梯一层层门，未确认电梯轿厢位置情况下进入电梯，失足踩空导致事故发生。
2.间接原因
天某公司安全教育不到位，未对室内电梯操作工进行针对性安全教育交底；电梯管理不到位，未落实电梯专人管理要求，未严格做到专人操作；施工安排不到位，未按照施工方案统筹落实安排人员进行夜间材料搬运工作。
（二）事故性质
经事故调查组认定，此次事故是一起一般等级的生产安全责任事故。
六、事故责任的认定和处理建议
（一）对事故责任者的责任认定和处理建议
1.李某，天某公司泥工班组长，安全意识淡薄，缺乏电梯使用常识，违规使用三角钥匙打开电梯一层层门，未确认电梯轿厢位置情况下进入电梯，失足踩空直接导致事故发生，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究其行政责任。
2.陈某菊，天某公司电梯操作工，未严格遵守电梯专人操作要求，随意将电梯面板罩锁钥匙交给加班工人让其操作电梯，对事故发生负有责任，建议天某公司按照公司规章制度予以处理。
（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议
天某公司安全教育不到位，未对室内电梯操作工进行针对性安全教育交底。电梯管理不到位，未落实电梯专人管理要求，未严格做到专人操作。施工安排不到位，未按照施工方案统筹落实安排人员进行夜间材料搬运工作，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十四条第一款的规定，对事故的发生负有责任，建议区应急管理局依法予以行政处罚。
七、整改防范措施建议
天某公司要进一步加强从业人员的安全教育和技术交底，强化从业人员的安全生产意识，严格落实各岗位职责，禁止非专职人员操作电梯。要加强施工过程管理，严格按照施工方案落实加班期间相关人员的统筹安排，并加强施工现场的安全检查和人员管理，及时发现和制止作业人员的违章行为，确保安全生产，预防和避免此类事故再次发生。
事故调查组
2024年3月21
